Это солнечное воскресенье в Сан-Франциско, когда я занимаюсь просроченными записями в клинике, и Covid-19 охватывает планету. В ближайшие недели я планирую выступить в 10 других штатах, и как здоровый врач среднего возраста из региона с растущим числом инфекций, я с такой же вероятностью стану переносчиком, как и жертвой. В течение следующих 48 часов я или мои хозяева отменят все мои давно запланированные поездки. Тем временем я одержимо проверяю новости, пытаясь решить, как безопаснее действовать для меня, моей семьи, моих пациентов и моих собратьев по всему миру.

Удивительно, но то, что вызывает у меня наибольшую паузу, не имеет ничего общего с пандемией — по крайней мере, открыто. Я боюсь, что недавнее пребывание пациентки в возрасте семидесяти лет в больнице является предвестником того, что может случиться с пожилыми людьми по всей стране во время пандемии, хотя я надеюсь, что ее опыт может послужить вдохновением для столь необходимых улучшений системы здравоохранения. Я уже остро осознаю извращенную остроту, с которой огромное влияние Covid-19 на пожилых людей обнажило устаревший, часто неэффективный или вредный подход медицины к уходу за пациентами, которые являются самыми быстрыми на планете

-растущая возрастная группа и поколения, наиболее часто нуждающиеся в медицинской помощи. Просматривая карту Салли (она настаивает, чтобы я называл ее по имени), я узнаю о ее многочисленных визитах и электронных сообщениях в наш медицинский центр в течение нескольких недель, предшествовавших выборной процедуре "приходи и уходи", которая превратилась в 4-дневную госпитализацию. У меня было время только на то, чтобы просмотреть ее карту, прежде чем она по счастливой случайности запланировала рутинную последующую консультацию по гериатрии со мной через несколько дней после ее выписки. Теперь я читаю более внимательно, собирая воедино историю, которая уникальна, но слишком хорошо знакома. Моя забота о Салли быстро превращается в смертельный страх за пациентов, подвергающихся наибольшему риску госпитализации и смерти, будь то от Covid-19 или от чего-либо еще.

Вот как клиницисты могут видеть Салли: болезненно тучная пожилая женщина с заболеваниями сердца, легких и почек, фибрилляцией предсердий, апноэ во сне, депрессией и полиартритом. Если вы посмотрите только на ее карту, вы увидите знакомую картину пожилого человека с высоким риском и множественными заболеваниями.

Но вот еще один, не менее точный портрет Салли: остроумная, умная, любопытная пожилая женщина со многими друзьями, которая недавно уволилась из социальной службы и переехала в Калифорнию, чтобы быть рядом со своими поддерживающими детьми, наркоманка, лидер в своей церкви, политическая активистка, поклонница свободного театра и жительница сообщества постоянного ухода, которое она выбрала как из-за его низкой стоимости и социальных возможностей, так и из-за его способности управлять ее будущими потребностями в уходе.

Многие клиницисты Салли, похоже, не знают об этих личных данных, хотя без них невозможно обеспечить уход, ориентированный на пациента. Но лечение социального анамнеза как постороннего является обычным делом,1 и она явно получила выдающийся уход и регулярное наблюдение в нашей клинике неотложной помощи в связи с ее недавней пневмонией и обострением хронической обструктивной болезни легких. Менее похвальным было решение специалиста продолжить выборную процедуру, когда ее дыхание не вернулось к исходному уровню, и его записка, в которой эта процедура называлась “успешной” и “без осложнений".” Хотя процедура была детализирована, в записке лишь вкратце упоминалось незапланированное пребывание Салли в больнице, новая сердечная недостаточность, дыхательная и функциональная декомпенсация, а также потребности в последующем уходе — от домашнего медицинского обслуживания до быстрого наблюдения, которое, скорее всего, предотвратит дорогостоящую реадмиссию.

В день встречи со мной Салли, бегло просмотрев резюме об увольнении процедурщика, я почувствовал лишь незначительное беспокойство, когда вошел в смотровую комнату.

Я не узнал Салли, пока она не улыбнулась.

Ее лицо распухло, волосы растрепались, и ее лицу не хватало прежней жизнерадостности, юмора и уверенности. Она казалась физически и психологически ослабленной. Ее история и экзамен только усилили это впечатление. Хуже всего то, что после 25 лет работы гериатром я настолько близок к уверенности, насколько может быть уверен клиницист без хрустального шара, что она никогда не вернется к своему прежнему состоянию здоровья, функциональному и социальному статусу — что ее жизнь станет тем, что ее давняя предварительная директива описывает как “не стоит жить".”

Во время пандемии, в которой 80% смертей в США приходится на людей старше 65 лет,особенно на тех, кому около 80 лет, с сопутствующими заболеваниями, 2 руководители здравоохранения и клиницисты могут обоснованно заключить, что они слишком заняты спасением жизней, чтобы также рассмотреть вопрос о предотвращении опасности госпитализации для пожилых людей или их жизни после увольнения. В кризис, могут возразить они, действуют другие правила

Этот беспрецедентный кризис именно поэтому нам нужно сейчас подумать о том, как лучше всего управлять уходом за больными пожилыми людьми — ради них и с учетом краткосрочных и долгосрочных затрат и стрессов для системы здравоохранения. Недавняя госпитализация Салли не просто разрушила ее жизнь; именно по этой причине она теперь нуждается в долгосрочных респираторных и других услугах, которые в противном случае могли бы быть доступны пациентам с Covid-19.

Несколько простых стратегических дополнений к текущему управлению пандемией спасут жизни и основные ресурсы.

Мы можем начать с того, что будем придерживаться фактов. The Wall Street Journal цитирует пульмонолога, который сказал, что пациенты на круизном лайнере Princess не были похожи на среднестатистического семидесятилетнего человека, потому что “они не прикованы к постели.” Средний 70-летний не прикован к постели. Люди в возрасте 70 лет управляют двумя из трех ветвей нашего правительства и представляют наиболее быстро растущий сегмент рабочей силы США. Если пандемия не изменит ожидаемую продолжительность жизни, половина населения США доживет до 80 лет.

Во-вторых, мы можем использовать опыт и личные способности многих клиницистов и исследователей-клиницистов, которые в настоящее время не могут выполнять свою обычную работу по разработке протоколов, связанных с кризисом, для амбулаторных, стационарных, домашних и госпитализированных пациентов, уделяя особое внимание пожилым людям и другим группам населения с предсказуемо высокими потребностями в медицинской помощи. Такие протоколы позволят оптимизировать сортировку и уход за пациентами с Covid-19 и без него, тем самым снизив давление на врачей, ориентированных на кризис, и систему здравоохранения.

В-третьих, мы можем признать конкретные представления, потребности и риски старейшин в наших протоколах и планировании. Центры по контролю и профилактике заболеваний не создавали веб-страницу Covid-19, предназначенную для пожилых людей, до середины марта, почти через 2 месяца после того, как мы узнали о чрезвычайно высоком риске критических заболеваний и смерти этой группы. В большинстве медицинских центров есть протоколы для детей и взрослых, но ничего для пожилых людей. Основные стандарты справедливости в отношении здоровья требуют протоколов с инструментами диагностики, лечения и прогнозирования результатов для пожилых людей, учитывающих более низкие исходные и связанные с болезнью температуры тела, нетипичные проявления заболеваний и варианты ухода, ориентированные на стадию жизни, состояние здоровья и ожидаемую продолжительность жизни пожилых пациентов.

Такой подход предотвратил бы предложение Салли “рутинной", “факультативной”, “малорисковой” процедуры, которая, как и следовало ожидать, закончилась бы дорогостоящим медицинским фиаско с постоянными затратами и последствиями. В нынешней медицинской концепции старости в этом исходе обвиняют возраст Салли и многочисленные заболевания. По правде говоря, подход, учитывающий ее жизненные приоритеты, функциональное состояние и возрастные медицинские риски и потребности, не позволил бы ей получать низкоценную помощь. Оценка риска и высококачественная помощь не могут быть достигнуты, если смотреть только на возраст и диагнозы. Салли все еще была бы энергичным, активным членом общества, если бы не ее недавняя медицинская помощь.

В-четвертых, мы можем помочь предотвратить или отсрочить нормирование, уделяя приоритетное внимание заблаговременному планированию ухода. Как гериатр и дочь восьмидесятилетнего старика, я знаю многих счастливых, занятых пожилых людей в возрасте 70, 80, 90 и 100 лет, включая Салли, которые не захотели бы надевать респиратор, если бы они серьезно заболели от Covid — 19. Пациентам и нашей системе здравоохранения было бы лучше, если бы все взрослые и пожилые люди использовали часть свободного времени,созданного нашей новой, замкнутой на дому жизнью, для обсуждения и документирования своих предпочтений в уходе3, независимо от того, является ли их цель агрессивной, поддерживающей или паллиативной помощью. Отсутствие такого планирования увеличивает страдания в конце жизни, а его наличие помогает людям с серьезными или ограничивающими жизнь заболеваниями жить и умирать в соответствии со своими личными приоритетами.4

Если мы игнорируем возраст, мы слишком часто оказываем дорогостоящую, неэффективную помощь. Мы недостаточно лечимся — видим только “пожилых” или “многоморбидность” — или подвергаемся чрезмерному лечению, как недавно случилось с Салли. Но если мы сделаем возраст единственным критерием нормирования, мы сделаем гигантский шаг к тому, чтобы открыто ценить одни жизни выше других. Этот подход не только бросает вызов основным принципам медицины, но и, взглянув на определение Министерства здравоохранения и социальных служб США “особых групп населения”, показывает, что это поставило бы большинство из нас под угрозу получения второсортной медицинской помощи.5. Мы должны сделать все возможное, чтобы избежать первого шага вниз по этому скользкому склону.